李某，女，63岁，陕西礼泉。门诊号：9168997
主诉：反复上腹疼痛伴寒战、发热8月余。
现病史：2003年因“胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石”于外院行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。2021.06.14因“反复上腹疼痛伴寒战、高热1年，加重1周”入我院，上腹MR示肝门部胆管泥沙样结石伴狭窄，肝内胆管扩，左肝内胆管结石。增强CT示左右肝管汇合处肝总管增厚，伴异常强化，考虑肿瘤性病变，左肝内胆管结石。2021.06.22在全麻下行腹腔粘连松解、胆管探查取石、胆总管狭窄段切除、胆肠吻合术，术中镜下取净肝内结石。术后病理考虑胆管增生，恶性证据不足。2021.12.13及2022.01.09均因“反复上腹疼痛伴发热”入院，诊断：肝内胆管结石、胆管炎，给予抗感染、保肝、对症治疗后症状缓解出院。此后反复上腹疼痛伴发热，且发作频繁，严重影响生活，期间口服熊去氧胆酸胶囊等效果不佳。2022.07.26慕名来到省名中医赵晓平教授门诊。上腹部B超（2022-07-26）提示：肝内胆管扩张，最宽约4.2mm，其内可见一大小10mm的强回声，后伴声影，肝门部及肝内胆管结石形成。
西医诊断：胆囊切除术后；胆肠吻合术后；肝内胆管结石形成；
中医诊断：胁痛（气滞痰凝 脾虚湿阻）。
治则：理气化痰 健脾除湿
处方：
醋柴胡 12g 醋郁金 12g 黄芩 15g 金钱草30
海金沙15g 木香12g 白芍15g 牡丹皮12g
党参15g 莱菔子30g 干姜9g 麸炒白术15g
甘草6g
二诊（2022.08.23）
患者诉腹泻，大便不成形有泡沫，2-3次/日，发热较前次数减少，右上腹疼痛程度较前减轻，胃部胀满感，偶有反酸，食纳可，夜休一般，小便正常。舌质淡，苔厚腻，脉沉细。继用小柴胡汤加减。
醋柴胡 12g 醋郁金9g 党参30g 黄芩9g
姜半夏12g 生姜皮9g 大枣12枚 当归12g
黄芪30g 莱菔子30g 麸炒白术15g 甘草6g
三诊（2022.09.20）
患者自诉发热较前明显减轻，胃部不适，食纳欠佳，口干，大便偏稀，小便正常。舌质淡，苔黄厚腻，脉沉细。方药如下：
醋柴胡 12g 醋郁金9g 党参30g 黄芩9g
姜半夏12g 苍术12g 茯苓12g 金钱草30g
黄芪30g 莱菔子30g 麸炒白术15g 甘草6g
四诊（2022.11.08）
患者自诉无明显不适，无口干口苦，食欲较前明显改善，偶有失眠，二便正常。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。方药调整如下：
醋柴胡 12g 醋郁金9g 党参30g 黄芩9g
姜半夏12g 苍术12g 茯苓12g 金钱草30g
黄芪30g 莱菔子30g 麸炒白术15g 海金沙30g
红藤30g 甘草6g
行腹部B超（2022-11-08本院）：肝内胆管稍增宽，肝总管内径3.5mm。诊断：肝内胆管稍增宽。
分析：
小柴胡汤是张仲景《伤寒论》和解少阳病的经方，少阳病的特点就是缠绵不愈，反复发作。患者两次手术，术中改道，生理结构破坏，术后出现反复腹痛，寒战高热，体温高达39℃，加上手术，损伤元气，胃肠功能减退，吸收不良，就诊时体重不到45公斤，腹部B超提示肝门结石，情绪低落。就诊时精神极差，有气无力，形体消瘦，口苦口干，不思饮食，舌质淡苔少而腻，双脉沉细无力，中医辨证证型（气滞痰凝 脾虚湿阻）。
小柴胡汤是临床常用方剂，使用频率较高，据研究能治疗现代疾病70余种，药理研究有提高机体免疫功能作用，被誉为“免疫调节剂”。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏泄气机之郁滞，郁金协柴胡，增强疏肝解郁之功效；黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，柴胡之升散，黄芩之降泄，一升一降，气机通畅，胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜降逆止呕，正气虚弱，佐以黄芪、党参益气健脾扶正祛邪，莱菔子消食导滞，海金砂、金钱草、鸡内金疏肝解郁、理气化痰且具有溶石排石之功效，甘草扶正调和诸药，本方具有理气化痰，健脾除湿之功效。
该患者治疗以小柴胡汤为基本方加减，结合现代研究，尊古而不泥古，创新而不离宗，既解除反复腹痛高烧之痛苦，又攻下肝门之结石。目前患者饮食正常，精神良好，体重已达54公斤，服用中药后连续四个月无腹痛高烧，一切正常。
