5.放射性脑损伤
放疗对脑组织损伤依据发生的时间和临床表现划分为三种不同类型：急性(放疗中或放疗后6周内)、亚急性(放疗后6周6个月)和晚期(放疗后数月至数年)。
(1)急性和亚急性放射损伤
急性和亚急性放射损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性损伤表现为颅高压征象，如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。通常是短暂且可逆，应用皮质类固醇可缓解症状，在MRI上有时表现出弥漫性水肿；亚急性放射性脑损伤表现为嗜睡和疲劳，通常可在数周内自愈，必要时予以皮质类固醇类药物以控制症状。
(2)晚期放射损伤
晚期放射反应常常是进行性和不可逆的，包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变(多为血管性病变)。放疗总剂量、分次剂量等与白质脑病的发生直接相关109,110。非治疗相关因素包括一些使血管性损伤易感性增加的伴随疾病，如糖尿病、高血压及高龄等，均可使白质脑病的发生率增加。同步化疗也是另外一个危险因素110。脑胶质瘤替莫唑胺同步放化疗后假性进展发生率明显增高，其本质就是早期放射性坏死。放疗最严重的晚期反应是放射性坏死，发生率约为3%~24%。放疗后3年是出现高峰。放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似，如初始症状的再次出现，原有的神经功能障碍恶化和影像学上出现进展且不可逆的强化病灶，其周围有相关水肿。减少放射损伤根本在于预防，合理规划照射总剂量，分次量及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死发生率。
(三)药物治疗
化疗是通过使用化学药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法，化疗可以延长脑胶质瘤患者的无进展生存时间及总生存时间111,112。高级别胶质瘤生长及复发迅速，进行积极有效的个体化化疗更有价值。其他药物治疗如分子靶向和生物免疫治疗等，目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合条件的患者，在不同疾病阶段参加药物临床试验。
1.基本原则
(1)肿瘤切除程度影响化疗效果。推荐在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行化疗。
(2)术后应尽早开始足量化疗。在保证安全的基础上，完成既定方案，可获得最佳治疗效果，同时应注意药物毒性并监测免疫功能。
(3)选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗，减少毒性和耐药发生率。
(4)根据组织病理和分子病理，针对性选择合适化疗方案。
(5)某些抗肿瘤和抗癫痫药物会相互影响，同时使用时应酌情选择。
(6)积极参与有效可行的药物临床试验。
2.高级别脑胶质瘤
(1)经典化疗方案：
①Stupp方案：放疗期间同步口服替莫唑胺75mg/(m2·d)，连服42天；同步放化疗结束4周，进入辅助化疗阶段，口服替莫唑胺150~200mg/(m2·d)，连用5天，每28天重复，共6个周期。
②PCV方案：甲基苄肼60mg/(m2·d)第8~21天，洛莫司汀110mg/(m2·d)第1天，长春新碱1.4mg/m2第8、29天，8周为1个周期。应用于胶质瘤治疗的药物还有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、顺铂、卡铂等。
(2)3级胶质瘤化疗
3级胶质瘤化疗，目前没有标准方案，推荐在分子病理指导下选择放疗联合PCV/替莫唑胺的多种化疗方案(2级证据)113，或参加临床试验。具有1p/19q联合缺失的3级少突胶质细胞瘤，推荐放疗102加PCV化疗方案(1级证据)90,91，放疗加同步和/或辅助替莫唑胺化疗(2级证据)90,91；对于无1p/19q联合缺失者推荐放疗加辅助替莫唑胺化疗114。KPS<60的3级胶质瘤，推荐短程或常规放疗联合替莫唑胺化疗(2级证据)115。
(3)GBM化疗
(年龄≤70岁)：KPS≥60患者，若存在MGMT启动子区甲基化，推荐常规放疗加同步和辅助替莫唑胺化疗加或不加电场治疗(1级证据)85，还可推荐常规放疗加同步和辅助替莫唑胺联合洛莫司汀化疗(2级证据)116或临床试验；对于MGMT启动子区非甲基化或甲基化情况不明确者，推荐放疗加同步和辅助替莫唑胺化疗加或不加电场治疗(1级证据)85，或临床试验。KPS<60患者，推荐短程放疗，加或不加同步和辅助替莫唑胺化疗(2级证据)115；存在MGMT启动子区甲基化者，也可单独替莫唑胺化疗(2级证据)。
(4)间变性室管膜瘤化疗
化疗通常在肿瘤复发，或出现全脑全脊髓播散时进行，常用药物：铂剂、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及替莫唑胺等，或参加临床试验。
3.低级别脑胶质瘤
目前低级别胶质瘤化疗争议较大，主要包括：化疗时机、化疗方案、化疗与放疗次序等。根据目前循证医学证据，对于高危低级别胶质瘤患者，应积极考虑放疗联合化疗117,118。推荐化疗方案包括：PCV方案(1级证据)119；替莫唑胺化疗(2级证据)120；替莫唑胺同步和/或辅助化疗(2级证据)120。
对于有BRAFV600E激活突变或NTRK融合的低级别胶质瘤患者可推荐合适的靶向药物。
4.复发脑胶质瘤
目前尚无针对标准治疗后复发胶质瘤的标准化疗方案。如为高级别复发胶质瘤，强烈建议优先选择临床试验，如果无合适临床试验，可采用以下方案：
(1)低级别胶质瘤复发后可选方案
①放疗加辅助PCV化疗；
②放疗加辅助替莫唑胺化疗；
③放疗同步和辅助替莫唑胺化疗；
④既往没有替莫唑胺治疗史的患者使用替莫唑胺120；
⑤洛莫司汀或卡莫司汀；
⑥PCV方案121；
⑦以卡铂或顺铂为基础的化疗方案122；
⑧如有BRAFV600E激活突变或NTRK融合者可推荐相应的靶向药物。
(2)3级胶质瘤复发后可选方案
①替莫唑胺123；
②洛莫司汀或卡莫司汀124；
③PCV方案；
④贝伐珠单抗125；
⑤贝伐珠单抗加化疗(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；
⑥依托泊苷126；
⑦以卡铂或顺铂为基础的化疗方案；
⑧如有BRAFV600E激活突变或NTRK融合者可推荐相应的靶向药物。
(3)GBM复发后可选方案
①贝伐珠单抗127；
②替莫唑胺128；
③洛莫司汀或卡莫司汀；
④PCV方案；
⑤瑞戈非尼129;
⑥贝伐珠单抗加化疗(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；
⑦依托泊苷；
⑧以卡铂或顺铂为基础的化疗方案；
⑨如有BRAFV600E激活突变或NTRK融合者可推荐相应的靶向药物。
(四)电场治疗
肿瘤治疗电场的原理是通过中频低场强的交变电场持续影响肿瘤细胞内极性分子的排列，从而干扰肿瘤细胞有丝分裂，发挥抗肿瘤作用。用于脑胶质瘤治疗的电场治疗系统是一种无创便携式设备，通过贴敷于头皮的电场贴片发挥作用，目前研究显示电场治疗安全且有效130，推荐用于新诊断GBM(1级证据)和复发高级别脑胶质瘤的治疗(2级证据)。2020年5月,国家药品监督管理局通过了电场治疗的上市申请,并批准将其与替莫唑胺联合用于新诊断GBM患者的治疗, 以及作为单一疗法用于复发 GBM患者的治疗。
(五)老年脑胶质瘤治疗原则
目前对老年的定义尚没有统一标准，本指南所指老年是指年龄>70周岁者。GBM是老年胶质瘤最常见的病理类型，老年GBM具有独特的分子遗传学特征，主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突变率明显下降，PTEN突变率明显增加131，TP53突变和EGFR扩增可能与患者预后相关132。老年GBM患者的治疗方案主要包括手术切除、放疗以及替莫唑胺化疗。对于KPS≥60的老年GBM患者，美国2021年NCCN指南还推荐电场治疗(1级证据) 。
1.手术治疗
手术切除肿瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存获益(1级证据)133，全切肿瘤更有利于术后功能的恢复(2级证据)134。综合老年状态评估评价较好者，手术切除具有良好的安全性和临床获益135。因此，老年胶质瘤患者同样优先推荐手术治疗，而80岁以上老年患者需要慎重考虑手术，术前评分较差的老年患者不推荐手术治疗。
2.放疗和化疗
放疗和化疗可以明确延长患者总生存时间。老年GBM患者,如KPS≥60推荐应用短程或常规放疗联合替莫唑胺化疗(1级证据)136；如KPS<60者则推荐短程放疗或替莫唑胺化疗。
(六)弥漫性中线胶质瘤治疗原则
弥漫性中线胶质瘤是指发生于丘脑、脑干和脊髓的中线结构胶质瘤。国内目前尚无确切的流行病学数据，国外报道：儿童发病高峰6~7岁，成人20~50岁，没有明显性别差异137，治疗困难，预后极差。2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类将弥漫性中线胶质瘤定为4级。临床和影像怀疑弥漫性中线胶质瘤患者建议检测H3K27M变异情况，主要包括H3.3K27突变、H3.1/2K27突变、H3野生伴EZHIP过表达、EGFR突变，其中H3K27M突变是小儿弥漫内生性桥脑胶质瘤最常见改变，患者预后更差138,139。
1.手术治疗
肿瘤位置险要且呈浸润性生长，手术难以做到肿瘤完全切除，通常不被常规优先推荐。多数情况下肿瘤活检可行并被推荐，目的是明确病理和分子病理，指导综合治疗140。
2.放疗和化疗
目前尚无成熟的放疗和化疗方案。放疗可提高部分患者肿瘤客观反应率(3级证据)141，可参考GBM治疗方案142，根据具体情况适当调整放疗剂量。放疗联合替莫唑胺化疗或靶向治疗也是治疗选择142,143，推荐合适的患者参加临床试验。
(七)康复及姑息性治疗
脑胶质瘤患者术后大多存在不同程度的生理功能和社会心理方面的障碍，这些障碍限制了患者的日常活动和社会参与度，降低了患者的生活质量。合理适度的康复治疗能够有效降低脑胶质瘤相关致残率，是脑胶质瘤临床管理中不可或缺的重要环节。此外，脑胶质瘤患者在整个疾病发展过程中需要全面的姑息性治疗，适当的姑息性治疗可以有效减轻脑胶质瘤患者的症状负担，并改善患者(特别是终末期患者)及看护人员的生活质量。以上两类治疗的临床管理同样需要脑胶质瘤治疗团队的关注。
1.康复治疗的模式
对于胶质瘤患者的康复治疗，目前推荐采用国内已广泛应用的三级康复医疗服务体系：一级康复指患者早期在神经外科肿瘤病房的早期康复治疗，是神经外科肿瘤医师在术后针对患者术后可能的并发症及功能障碍进行的康复活动指导，推荐在患者接受手术或其他治疗后，生命体征稳定的情况下早期进行；二级康复是指患者转入综合医院康复病房或专业康复机构后进行的康复治疗；三级康复指患者在社区或家中继续进行的康复治疗，应由社区康复医师在二级康复的基础上重新制订康复计划并实施，如患者功能相对恢复较好，可由康复医师对患者及家属进行康复教育，使患者在家自行进行康复锻炼。
2.常见康复问题及评估
脑胶质瘤所导致的康复问题可分为残损、活动限制和参与受限3个层次。
(1)残损
主要包括肢体肌肉无力、感觉缺失、平衡障碍、吞咽障碍、构音障碍、失语症、认知障碍和心理障碍等。肌力可用徒手肌力测试评定，感觉缺失可用Fugl-meyer四肢感觉功能评测法评定，平衡障碍则可用伯格平衡量表评定，吞咽障碍可用洼田饮水试验、视频吞咽造影检查评定，构音障碍可用改良Frenchay法评定，失语症可用波士顿诊断性失语检查法，认知障碍评定可用简易精神状态检查法、认知与精神测定量表评定，焦虑和抑郁可用汉密尔顿焦虑和抑郁量表评定。
(2)活动限制
指上述神经残损导致患者在移动和自我照料方面的困难。可采用巴塞尔指数、功能独立性量表评定。
(3)参与受限
指上述神经残损导致患者在就业、家庭生活及社会融合等方面的困难。可采用健康调查量表36评定。
3.常见康复治疗策略
脑胶质瘤患者的康复治疗涉及多学科跨领域的合作，需要遵循集体协同的工作模式，其康复治疗策略涵盖范围也较广，具体如下：
(1)运动障碍治疗
脑胶质瘤患者的运动功能障碍并非一定由胶质瘤本身造成，也可能是手术切除、放疗以及化疗的并发症。其康复治疗以运动疗法为主，包括正确体位的摆放、关节活动度练习、肌力训练、耐力训练、神经肌肉促进技术训练、平衡及协调性训练、步态训练和呼吸训练等。对于身体条件能支持正常锻炼的胶质瘤患者，国际专家组织建议每周进行至少150分钟的中等强度或75分钟的高等强度有氧运动，并进行两组主要肌群的强化锻炼144。此外，针对部分术后出现运动功能障碍的患者，可采用经颅磁刺激的方式，对重要的功能网络节点进行刺激，促进节点功能重塑，加快患者术后运动功能康复145。
(2)感觉障碍治疗
在脑胶质瘤患者中，感觉障碍通常是由包括初级感觉皮质在内的体感通路的直接损伤引起的。在有效治疗原发肿瘤或停用引起并发症的化疗药物后，感觉障碍可能会得到明显缓解或改善。患有感觉障碍的患者需要接受适当的康复治疗以防止其感觉功能进行性下降，物理疗法通常是针对患者的静态姿势、转移和步态进行训练，并鼓励患者更多的依赖视觉而不是感觉去感知周围环境。此外，可以训练患者在行走和上下楼梯时使用拐杖一类的辅助设备，以补偿其下肢本体感觉敏锐度的降低。
(3)言语语言障碍治疗
言语语言障碍包括构音障碍及失语症等，需要根据患者言语语言评定的结果分别采用促进言语功能恢复的训练和非言语交流方式的使用训练。
前者包括语音训练、听觉理解能力训练、口语表达训练等，后者包括手势语、画图、交流板、交流手册及电脑交流装置使用训练。
(4)吞咽障碍治疗
63%的脑肿瘤患者在早期康复治疗中会出现吞咽障碍，吞咽障碍通常都会逐渐改善，50%的患者在出院时可以恢复正常饮食。吞咽障碍的康复治疗策略主要包括营养摄入途径的改变、促进吞咽功能恢复的康复训练、食物性状和进食体位的调整、吞咽康复相关的康复护理和教育四个方面。
(5)认知障碍治疗
脑胶质瘤及其相关治疗可以导致认知功能的跨领域损害，多表现为记忆缺陷(主要是工作记忆)、执行功能、注意力、定向力和视空间功能障碍等。
既往研究已证实，规范的认知康复有助于脑胶质瘤患者认知功能的改善。认知康复治疗的内容主要包括增强对认知缺损认识和理解的教育、减少认知缺损所造成影响的适应性治疗及针对认知缺损的修复性治疗，其中适应性和修复性治疗应以患者的生活方式和工作需要为导向。
(6)心理治疗
针对脑胶质瘤患者出现的焦虑和抑郁，可通过心理干预的方法来缓解和消除。对于中、重度焦虑或抑郁患者可酌情给予抗焦虑和抑郁的药物。同时应兼顾对患者的家属、护工的心理支持和教育。
(7)作业治疗
作业治疗是指以应用与日常生活、工作有关的各种作业活动或工艺过程中的某个运动环节作为训练方式，以最终提高患者在生活自理、工作及休闲活动上的独立能力为目的的治疗方法。主要包括维持日常生活所必需的基本作业治疗、创造价值的作业治疗、消遣性或文娱性作业治疗、教育性作业治疗及辅助支具使用训练等。
(8)康复工程
对于脑胶质瘤患者的肢体无力和平衡障碍，可以通过康复工程制作各种辅助器具，以改善患者的日常生活能力。如：用佩戴踝足矫形器来改善足下垂，用宽基底的四脚杖、标准助行器或半助行器来增加支撑面从而降低步行或站立时的跌倒风险等。
(9)药物治疗
患者康复治疗过程中出现肢体痉挛或疼痛、肺部及尿路感染、抑郁或焦虑等症状时，酌情使用一些对症药物是很有必要的。但与此同时，应当慎重使用对症支持性药物，因为这些药物可能是导致认知功能障碍的潜在原因。此外，不建议基于预防或治疗认知功能下降的原因对脑胶质瘤患者进行相关药物治疗。
(10)祖国传统医学和其他康复治疗
可选择针灸、推拿和拳操用于脑胶质瘤患者的康复。
4.姑息性治疗的内涵及基本原则
姑息性治疗又称舒缓性治疗，是给予生存期有限的患者(包括恶性肿瘤以及非肿瘤患者，如恶性肿瘤被确诊为晚期时、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末期等)及家属全面的综合治疗和照护，尽力保障终末期患者的生存质量，同时也帮助其家属渡过这一艰难时期的治疗形式。姑息性治疗的主要目的不是延长生命或治愈疾病，而是减轻患者症状，维持或改善其功能和生活质量。世界卫生组织指出，姑息性治疗“应在疾病早期，与其他旨在延长生命的疗法结合使用”。由于大多数脑胶质瘤患者无法治愈，因此姑息性治疗在这一患者群体中显得尤为重要，特别是在生命终末期阶段。根据欧洲神经肿瘤协会在2017年发布的胶质瘤患者姑息性治疗指南，生命终末期被定义为临终前的最后3个月。
医师在进行姑息性治疗的过程中需注意以下基本原则：
(1)以患者为中心；
(2)关注患者的意愿、舒适和尊严；
(3)不以治愈疾病为焦点；
(4)接受不可避免的死亡；
(5)不加速也不延缓死亡。
5.姑息性治疗过程中的症状管理
症状控制是姑息性治疗的基础和核心内容。减轻症状，尽可能让患者保持身体上的舒适，是在心理、社会等其他层面对患者进行照顾的基础。
胶质瘤患者根据疾病性质、部位、治疗等的不同，其临床症状也具有较强的个体差异。其中头痛、癫痫、静脉血栓、疲劳、情绪和行为障碍是常见的问题。对症处理是帮助终末期患者的第一步，对症处理的方案需要随患者病情变化不断调整，直至达到最佳效果。
在疾病的终末期，要尤其重视以下几点：
(1)谵妄控制；
(2)营养与呼吸支持；
(3)预立治疗规划；
(4)医患沟通与组织工作。
胶质瘤MDT是根据不同胶质瘤患者的疾病状况和各方面的实际情况，由多个相关学科专业人员共同讨论，综合不同学科的专业意见，作出诊断并制定治疗方案，定期进行疗效评估，根据评估结果不断调整诊疗方案，以期取得最佳疗效的一种诊疗模式，旨在为胶质瘤患者提供个体化、综合性的诊疗服务146。脑胶质瘤MDT的目标是整合神经肿瘤相关多学科优势，以患者为中心，提供一站式医疗服务，实现最佳序贯治疗。
MDT组织形式包括MDT病例讨论会和MDT联合门诊等形式。
MDT可为脑胶质瘤患者带来诸多获益：①方便患者就医的同时提高了患者对既定诊治方案的依从性；②MDT的实施可提高患者进入临床试验的可能性；③实施MDT可改善患者预后；④MDT有助于临床试验和科研的开展。
MDT同时也为医疗团队带来诸多益处：①提高了医疗团队成员之间的沟通，增加了团队成员的学习和受教育机会；②实施MDT时团队成员共享决策，更易获得最佳实践和循证医学的建议；③MDT临床决策制定和治疗实施责任由成员们共同承担，可降低团队成员工作压力，减少医疗纠纷；④MDT还有利于科研工作的开展，提高医疗单位的学术水平。
MDT由相关专科医师和专业人员组成。推荐根据疾病诊治的不同阶段，以关键临床问题为导向，组织脑胶质瘤MDT成员实施。核心临床专业包括神经外科、医学影像、神经病理和分子病理、放射肿瘤学、神经肿瘤、神经内科。其他可选专业包括感染科、血液科、内分泌科、神经心理、神经康复、临床护理、生物样本库、姑息治疗等。
MDT的组织机构包括：①召集人(首席专家)：由权威专家担任，对MDT项目全权负责；②各科专家：专家一般应具有副高职称或高年资主治医师以上资格，有良好的神经肿瘤诊治基础并热心从事该事业；专家定期参与MDT讨论，并负责提供病例，准备资料等；③记录员：全程记录MDT，统计MDT病例的临床资料；④秘书(协调员)：协助召集人进行MDT的全程组织；⑤MDT委员会：可考虑成立MDT委员会，制定MDT制度并监督MDT执行。MDT应根据亟待解决关键临床问题，设定每一期病例讨论会的召集人(首席专家)。
召集人一般由患者的临床主诊科室的权威专家担任，主持并全程参与讨论。
对初次诊治患者，MDT实施路径包括讨论诊断及鉴别诊断，拟诊脑胶质瘤后决策是否手术及手术方式。对术后患者，获取组织标本，经过组织病理诊断和分子检测最终获得准确的整合病理报告，明确诊断脑胶质瘤，则讨论下一步治疗方案。如病理存疑，则讨论下一步措施(如转入其他相关科室治疗或观察)。在治疗及随访过程中，如有需要可再次提请MDT讨论，调整治疗方案，对可疑复发患者，需要讨论病变性质(如治疗反应、肿瘤进展)及下一步医疗措施。复发脑胶质瘤常规治疗无效且需要纳入新型药物临床试验的病例，建议进行MDT讨论。MDT应得到所属医院管理部门支持，并建立临床数据管理和疗效反馈制度。
