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王国泰

医学博士,副主任医师,硕士研究生导师

陕西中医药大学附属医院肝胆外科副主任,中国抗癌康复会肝胆胰专委会青年委员;中国救援医学协会整合康复医学分会青年委员;中国中西医结合学会急性胰腺炎专家委员会委员;国家老年肝胆胰联盟专业委员会委员;陕西省保健协会消化道疾病微创外科专业委员会委员;陕西省康复医学会腹部外科专业委员委员。

胆石症

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胆石症

胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶,是一种常见病、多发病。随年龄增长,发病率也逐渐升高,女性明显多于男性全球成年人胆囊结石总患病率已达10%-20%[1]目前我国胆结石患病率为化9%-10.1%。随着人们生活水平的不断提高、工作压力的日渐增大及饮食习惯的改变等因素的影响,胆囊结石发病率呈逐年上升趋势。

易感人群

胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有:胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少,后者可组织胆固醇形成结晶。

胆固醇结石的危险因素主要有:女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族(美洲原著印第安人的发病率较高,而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低)、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍(如胃切除术后或迷走神经切除术后)。

溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素,但上述三种因素常能设法避免。

预防

尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免,但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。

一个预防胆结石的方法是摘除胆囊,适用于那些进行减肥手术的人群(因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一)和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时,为了避免再次手术,可以一同将胆囊摘除。

临床表现

每年大约有2%-4%的胆结石患者出现相关症状,最常见症状为胆绞痛(右上腹疼痛持续半小时以上),通常无发热。如有发热,则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。

胆结石的并发症有胆囊炎(每年发生率为0.3%-0.4%)、急性胰腺炎(每年发生率为0.04%-1.5%)、梗阻性黄疸(每年发生率为 0.1%-0.4%)及Mirizzi综合症急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。

其中,急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症,第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3%-20%,急性胆管炎的死亡率为24%

单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症,有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明,胆结石和胆道肿瘤有一定联系,但并没有证据表明他们之间一定是因果关系,产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的

检查

超声是诊断胆结石的一线检查方法,即使由非影像科医生操作,其准确率也较高(灵敏度达90%,特异度达88%)。

根据会议共识,当出现局部或全身炎症表现时,如墨菲氏征(深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛,灵敏度65%,特异度87%)、发热、白细胞或CRP升高,需怀疑急性胆囊炎,可通过超声CTMRI确诊

诊断

临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据,影像学检查可确诊。首选B超检查,

治疗

1、手术治疗:

1.1、胆囊切除术(随着微创理念及技术的发展,现首选腹腔镜胆囊切除术),为目前最主流的标准化治疗方式。其手术适应症:对于有症状和/或并发症的胆囊结石;对于无症状但有下列情况的应考虑手术(结石直径3cm合并需要开腹的手术;伴有胆囊息肉>1cm胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;儿童胆囊结石;合并糖尿病;有心肺功能障碍;边远或交通不发达地区、野外工作人员;发现胆囊结石10年以上)。然而,胆囊切除术仍存在不足之处:①胆囊切除术后消化道症状十二指肠液胃反流引起的诸如不思饮食、腹胀不适、腹泻、呢逆反酸等表现②结肠癌发病率增高术中损伤胆管机率较高;④胆囊切除术后综合征发生率高⑤胆总管结石发生率增高。


 

1.2、微创保胆取石术联合中医药预防结石复发其优势在于:①保留了功能良好的胆囊,现代医学的共识认为,真正的外科微创的精髓在于能最大限度保留功能良好的器官,功能良好的胆囊不仅能参与食物的消化及调节胆道压力,而且也是人体重要的免疫器官②微创保胆取石创伤小,患者恢复时间快避免了胆囊切除之后容易引起的一系列并发症的发生,其应用前景在临床发展中占据很重要的地位。其争议点主要在于结石复发问题,近年随着微创器械的发展,特别是腹腔镜、胆道镜、可吸收缝线等的应用,使得保胆取石后胆囊结石复发率大大降低,从原本的70%左右降至小于10%。祖国医学博大精深,很早就提倡未病先防,对胆石症亦提倡提前预防。中药可增加胆汁分泌,促进胆汁排泄,松弛Oddi括约肌,降低肝外胆管压力,调节胆汁酸比例及改变胆汁成分,降低胆汁黏稠度,抑制胆结石形成,并具有抗感染,减轻炎症,改善胃肠道功能,进而达到减少并发症,提高术后生活质量等作用。保胆手术后联合中药预防结石复发,可进一步降低术后胆囊结石复发机率。故针对目前保胆利弊之争,应该在患者的个体化的评估的基础上,抱着严谨科学的态度和开放的思维,把握好适应症,开展微创保胆取石术,术后联合中药预防结石复发。适应症:年龄较轻(18~60 岁),没有症状的静止型胆囊结石/息肉;胆囊具备有良好的收缩功能:脂餐后B超提示:胆囊收缩达30%以上;一般而言胆囊不能过大或过小,胆囊中间没有分隔;B超下:胆囊胆汁内透声良好 、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3mm以内,结石为单个或多个(泥沙样结石除外)数量<3枚,直径<5mm,形态规整,结石未嵌顿;均有强烈保胆取石意愿,且完全理解并接受结石复发的可能。


 

2、非手术治疗:

主要是以饮食调整、药物治疗为主,饮食调整包含平时要以低脂肪、低胆固醇的食物为主,多吃新鲜的蔬菜、水果,禁忌辛辣刺激的食物,禁忌烟酒。高脂肪、高胆固醇的食物容易诱发胆囊结石急性发作,平时三餐要定时、定量,每餐不要吃太饱,家中要备用利胆、消炎的药物,包含胆舒、熊去氧胆酸、消炎利胆片等等,当胆囊结石出现不适症状,可以考虑服用药物来进行症状的控制,但如果在保守治疗无效的情况下,还需要考虑手术治疗。


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